Perikoncepcionális gondozás

A pozitív családtervezés jelentősége a veleszületett rendellenességek megelőzésében

Összefoglalás

Bevezetés.

A családtervezés fogalmán legtöbben (köztük az orvosok is) még mindig a mennyiségi családtervezést értik, azaz elsősorban a nem kívánt terhességek kivédését. A gyermekszám szabályozása valóban kiemelt probléma a világban, ahol a népesség drámaian növekszik. Magyarországon azonban ellentétes problémával kell megküzdenünk, a népesség folyamatosan csökken. A nemzetközi összehasonlítást is lehetővé tevő ún. teljes termékenységi mutató Magyarországon 1,3; míg latin-amerikai országokban 5 körül van. Általánosságban jellemző, hogy az európai és a hazai párok kevés, de „tökéletes” gyermeket szeretnének. A minőségi értelemben vett családtervezés Magyarországon több évtizedes múlttal rendelkezik, ebben túlzás nélkül a tudomány élvonalába tartozunk.

Történeti előzmények.

Az első, ún. perinatális tanácsadás 1984-ben alakult, az akkor ismert valamennyi megelőzési módszert magába foglalta a veleszületett rendellenességek megelőzése érdekében. Számos európai és észak amerikai országban a veleszületett rendellenesség regiszterek végzik a megelőzés hatékonyságát a veleszületett rendellenességek trendjének figyelésével. Hazánkban a Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartása (VRONY), amelynek a létrehozása úttörő modellnek számított, szintén fontos szerepet játszik a veleszületett rendellenességekkel kapcsolatos trendek figyelésében, valamint a kutatásokban.

A magyar családtervezési modell bizonyos értelemben mindmáig egyedülálló. Célja a veleszületett rendellenességek és a koraszülés megelőzése.

A veleszületett rendellenességek elsődleges megelőzése óriási népegészségügyi jelentőséggel bír.

1. Ezek a rendellenességek „defekt” állapotot eredményeznek, vagyis kezeléssel javíthatók, de teljességgel meg nem gyógyíthatók.
2. A veleszületett rendellenességek jelentik a legtöbb „értékes életév” elvesztését.
3. A rendellenességek kezelése igen magas költségigényű, amely a prevencióra fordított költségeknek a sokszorosa.
4. Az iparosodott országokban a csecsemőhalálozás 20-25%-át a veleszületett rendellenességek okozzák, egyben a vezető halálokok közé tartoznak.

A magyar periconceptionalis ellátás modellje 1984-ben indult. Célja az volt, hogy a strukturális fejlődési rendellenességek és a koraszülés megelőzésére ez időben ismert, valamennyi preventív módszer alkalmazásával csökkentse a veleszületett rendellenességek (CA = Congenitalis Anomalia) általános kockázatát. Az általában alkalmazott ún. praeconcepcionalis gondozás a terhesség 8-12. hetében indult, így a terhesség legérzékenyebb korai időszaka, azaz az 5-12. terhességi hét nem részesült fokozott figyelemben. Ezzel szemben a periconceptionalis gondozás a fogamzásra való felkészítést és a kora terhesség fokozott védelmét emelte ki.

A módszer megszületésének döntő lendületet adott Smithells és mtsai 1980-ban közölt publikációja, amely a fogamzás körüli időszakban 0,36 mg folsavat tartalmazó multivitamin adásával az idegcsőzáródási rendellenességek (NTD = Neural Tube Defect) ismétlődési kockázatának kivédésére mutatott lehetőséget. A vizsgálat rendkívüli jelentőségű volt, de számos kritika érte elsősorban azért, mert a mintaválasztás nem véletlenszerű volt. Ugyanakkor, felmerült annak a gondolata is, hogy az NTD első előfordulása kivédhető lehet folsav szupplementációval.

Hét ország részvételével (Magyarországon is) multicentrikus randomizált vizsgálat (MRC study) indult e kérdés tisztázására. E vizsgálat 4 mg folsavat alkalmazott a periconcepcionalis időszakban. Gyakorlatilag párhuzamosan indították el a magyar randomizált és kontrollált vizsgálatot, amely 2 fő kérdésre keresett választ.

1. A folsav tartalmú multivitamin csökkenti-e az NTD első előfordulásának veszélyét?
2. Mekkora a folsav szupplementáció szükséges dózisa? (Ugyanis az MRC vizsgálatban alkalmazott 4 mg dózist több orvos is megkérdőjelezte, a farmakológiailag aktív mennyisége miatt.)

Az 1984-1992 között folytatott magyar vizsgálatban 5.502 terhes nő vett részt, a kontroll csoportban etikai megfontolások miatt nem placebot, hanem nyomelemeket alkalmaztak. A vizsgálati alanyok 0,8 mg folsavat tartalmazó multivitamint szedtek. Az adatok értékelése egyértelműen igazolta a preventív hatást, az alkalmazott szupplementáció kb. 90%-ban kivédte az NTD első előfordulását. A vizsgálat adatainak elemzése további izgalmas eredményeket is hozott: a vizelet-elválasztási rendszer és a cardiovascularis malformációk előfordulása a vizsgálati csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt. Az MRC vizsgálat ugyancsak bizonyította, hogy a folsav adása a periconcepcionalis időszakban önmagában is kb. 71%-ban csökkenti az NTD veszélyét.

E két meghatározó adatot számos nemzetközi vizsgálat követte, amelyek tovább erősítették a bizonyosságot a folsav szerepéről az NTD primer prevenciójában. A Kína-USA Együttműködés az Idegcsőzáródási Rendellenességek megelőzésére nagy esetszám alapján erősítette meg az NTD kivédésének lehetőségét.

Korábbi eredmények.

Az egyre szaporodó vizsgálati eredmények egyértelművé tették, hogy a folsav tartalmú multivitamin hatékony az NTD első megjelenésének prevenciójára, sőt egyéb rendellenességek előfordulása is csökken: cardiovascularis és vizelet-elválasztási rendszer rendellenességei kb. 40%-ban, de a pylorus stenosis, omphalocele kockázatát is alacsonyabbnak találták egyes kutatók. Felmerült az is, hogy hatékony lehet az ajak-, szájpadhasadék prevenciójában, de az ismételt kutatások alapján valószínű, hogy ez esetben csak a nagyobb adag folsav (napi 6 mg) biztosít védelmet.

A magyar vizsgálat kiértékelésének pozitív eredményei adtak megerősítést a családtervezési szolgálat megszervezésére, amely 1992-ben Optimális Családtervezési Szolgálat néven jött létre. A további tervekben szerepelt országos centrumok révén hálózattá való fejlesztése is. Az ellátás lényege, hogy a tervezett terhesség előtti 3. hónaptól a fogamzást követő 3. hónapig biztosít speciális figyelmet, vizsgálatokat, konzultációt, szükség esetén kezelést a leendő kismamáknak. A gondozás bázisát speciálisan képzett védőnők jelentik. A 12. terhességi hét után a páciens zárójelentéssel átkerül a terhes-gondozóba, ahol a további követése történik.

Jelenlegi program.

Ezt az ellátási modellt követi jelenleg az Országos Gyermekegészségügyi Intézet – mint az eredeti intézet jogutódja – keretében működő Családtervezési Osztály. Az azóta felmerült újabb igények és kutatási eredmények szerint bővült az ellátás, amelynek alapszerkezete három lépcsőből áll: konzultációból, laboratóriumi vizsgálatokból és pszichológiai tesztekből.

1. Családtervezési alkalmassági vizsgálat:

-        a családtervező pár családi anamnézise,

-        a családtervező nő orvosi anamnézise (epilepszia, diabetes, stb.),

-        hüvelytisztasági vizsgálat, szexuálisan terjedő betegségek szűrése,

-        spermavizsgálat

-        pszichoszexuális status,

-        laboratóriumi vizsgálatok (rubeola, varicella fogékonyság szűrése, stb.).

1. Felkészülés a fogamzásra:

-        az ivarsejtek fokozott védelme (dohányzás, alkoholfogyasztás mellőzése stb.),

-        fogamzásgátló tabletták elhagyása (óvszerhasználat javasolt ezen időszakban),

-        menstruációs ciklus monitorozása (ébredési hőmérsékleti görbe),

-        periconceptionalis multivitamin szupplementáció megkezdése,

-        fogászati szűrés,

-        dietetikai tanácsadás.

1. A koraterhesség fokozott védelme:

-        a terhesség korai felismerése (vizelet-teszt és UH),

-        multivitamin szupplementáció folytatása,

-        teratogén hatások kiszűrése.

Az alapellátáshoz speciális orvosi konzultációk csatlakoznak, amelyet a leendő szülők szükség szerint vehetnek igénybe. Kiemelt figyelmet fordítunk a maternalis betegségekre, hiszen ilyenkor az általános kockázaton túl specifikus kockázattal is számolni kell. Ezen belül is egyedi a pszichológiai és a pszichiátriai konzultáció, amelynek fő céljai a post partum depressio (PPD) megelőzése. Az ellátás jelenleg a nemzetközi gyakorlatban is egyedülálló (Első Közép- és Kelet-európai Konferencia a Preconcepcionalis Egészségről és a Veleszületett Rendellenességek megelőzéséről – CDC, 2008).

Post partum depressio.

A tudományos adatok azt mutatják, hogy a terhesség alatti depresszió és szorongás, majd később a post partum depressio jelenti a legsúlyosabb teratogén kockázatot a magzat, ill. az újszülött fejlődésére. Igazolt, hogy depresszió esetén gyakoribb a vetélés, a halvaszülés és a koraszülés, sőt bizonyos fejlődési rendellenességek kockázata is fokozottnak tűnik. Az általános orvosi gyakorlat elsősorban a gyógyszerek és nem a betegség teratogenitásától tart, így gyógyszermentességre törekszik. Ezzel szemben egyre több a bizonyíték arra, hogy a betegség nagyobb veszélyt jelent a pszichiátriai problémák esetén az anyára és a magzatra is, mint az adekvát kezelés. Kb. a fogamzó-képes nők 25-30%-a szenved kezelést igénylő idegrendszeri problémában. Ez esetben a kezelés elhagyása magasabb kockázatot jelent, mint a nemzetközi tapasztalatoknak megfelelő gyógyszerszedés. Ilyen kórképek pl. az epilepszia, a szorongás és a depresszió.

A PPD-ben szenvedő anyák gyermekeinek késik a verbális és pszichomotoros fejlődése és az IQ–juk átlag 4 ponttal alacsonyabb az átlagnál. A pszichés zavarokkal küszködő családtervező nők ellátása speciális képzettséget, kompetenciát igényel, amely a kezelés során az anyai és magzati szempontokat egyaránt mérlegeli. Ez az OGYEI-ben konzultációs rendelés keretében vehető igénybe.

A prevenció fontossága.

A veleszületett rendellenességek a fejlett országokban a vezető halálokok közé tartoznak, a csecsemőhalálozások 20-25%-áért felelősek. Fontos tünetük, hogy általában defect állapotot jelentenek, teljes gyógyulás elérésére alig van esély. Külön érdemes hangsúlyozni, hogy ilyen esetek az elvesztett értékes életévek számát tekintve vezető helyen állnak, s igen nagy terhet jelentenek a család és az egészségügyi rendszer számára egyaránt. Esetükben a megelőzés az egyetlen optimális megoldás, s ennek a hatékonysága ma már nem kérdőjelezhető meg. A jelenlegi ismereteink szerint: a veleszületett rendellenességek egyharmada védhető ki a periconcepcionalis gondozás során alkalmazott folsav tartalmú multivitamin adásával.

A szülés utáni időszakban kiemelt jelentősége van az anyagcsere betegségek szűrésének, mellyel értékes életévek menthetők meg az újszülött számára, az optimális életminőség elérése céljából.

A jelenleg is felmerülő kérdések és újabb felismerések

Az elmúlt években a kutatók figyelme a folsav szupplementáció tekintetében annak formájára (önállóan ↔ multivitamin) és dózisára irányult. A népegészségügyi jelentősége miatt 1992-ben az USA-ban a CDC elrendelte valamennyi terhességre vállalkozó nő esetében a folsav szupplementációt 0,4 mg dózisban. Ezt azonban a legtöbb szakember alacsony dózisnak vélelmezi. Az Európai Uniós konszenzus alapján a napi 0,7 mg folsav multivitamin formájában adva ideális a CA-k kivédésére. Úgy tűnik, hogy a magasabb dózis nem fokozza a folsav hatékonyságát a CA-k megelőzése terén. Sajnos az is valószínű, hogy a többszörös CA-k kivédéséhez nem nyújt segítséget a folsav szupplementáció.

Összegzés

A veleszületett rendellenességek a csecsemőhalálozások 1/5-ért felelősek, a vezető halálokok közé tartozik. A családtervezés többszörösen bizonyítottan hatásos módszer a CA előfordulásának csökkentésére, ily módon közel 1/3-uk kivédhető. A családtervezés centrális eleme a folsav/metafolin tartalmú multivitamin szuplementáció legalább 6-8 héttel a tervezett fogamzás előtt, optimálisan a terhesség 12. hetéig. A 13. héttől az Ω 3 zsírsav (DHA) adása az anya lelki egészsége és a baba kognitív és pszichomotoros fejlődése céljából indokolt. Ennek fontosságát aláhúzza a tény, hogy az anya depressziója, a magzat és az újszülött fejlődésének egyik legsúlyosabb teratogén faktora.

A családtervezés, periconceptionalis és terhes gondozás jelenti az egyetlen optimális megoldást a többnyire defect állapotot és élethosszig tartó kezelést igénylő CA-k kivédésére. Egészségpolitikai szempontok és a költséghatékonyság áttekintése még inkább szükségessé teszi a családtervezés széles körű ismertségét és elérhetőségének biztosítását. Nálunk gátló tényező, hogy a terhességeknek csak kb. a fele tervezett – hasonlóan a világ többi országához –, az egészségügyi biztosítás nem fedezi a szolgáltatás költségeit, valamint a szükséges multivitaminok ára magas. Erre számos ország igyekszik megoldást adni: liszt dúsítása folsavval, multivitamin árának támogatása/visszatérítése a periconceptionalis időszakban. Hasonló megoldások a hazai egészségügyi ellátás részéről is megfontolást érdemelnének, amelyet költséghatékonysági szempontok is indokolnának.