3. feladat

Tanulmány a speciális gyermekgyógyászati szakrendelések helyzetéről
IV. cél 3. feladat

Szakmai felelős: Dr. Békefi Dezső

 A „Közös Kincsünk a Gyermek” Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Program IV. céljának (A járóbeteg szakellátás szükségletekhez igazodó fejlesztése) 2. feladata előírja, hogy „szakmai programot kell kidolgozni a speciális gyermek-szakrendelések regionális, megyei fejlesztése, harmonizálása érdekében, különös tekintettel a népegészségügyi problémák kezelése szempontjából is fontos szakterületek vonatkozásában, figyelembe véve a szükséges diagnosztikus fejlesztéseket is”.

Ennek érdekében kaptam megbízást az Országos Gyermekegészségügyi Intézet  
főigazgatójától ezen tanulmány elkészítésére.

Bevezetés:

A tanulmány a következő alapelvek szem előtt tartásával készült:

1. Egy modern polgári társadalomban a gyermekek jogai elsőbbséget élveznek a prioritások között is.
2. A gyermekeknek joguk van az elérhető legjobb egészséghez, és ez – részben - a lehető legjobb egészségügyi ellátással biztosítható.
3. A gyermekegészségügy az egészségügyi rendszernek egy speciális alrendszere, amelyet a gyermekek élettani, kórtani és pszichológiai sajátosságai szerint kell tervezni, szervezni, művelni és   ellenőrizni, figyelembe véve a gyermekek jogait is.

 Történeti előzmények:

            A gyermekgyógyászat önállósodásával egyidejűleg nyilvánvalóvá vált, hogy a kórházi ellátás mellett – azzal szoros kapcsolatban – alapvetően szükség van a gyermekgyógyászatban járatos orvosok ambuláns tevékenységére is. (Id. Bókai János professzor a Stefánia Szegénygyermek-Kórházban saját maga végezte a gyermekek ambuláns ellátását, s ezen ambuláns-naplók egy része ma is megtalálható a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinikájának archívumában.)

             A csecsemő- és gyermekkorúakról való lakóhely-közeli egészségügyi gondoskodás (a „Zöldkeresztes” – később a területi – védőnői hálózat megszervezése és működtetése az 1920-as évektől, majd a területi gyermekorvosi ellátás bevezetése és bővítése az 1960-as évektől) jelentős javulást eredményezett a csecsemő- és gyermekgyógyászati prevenció és kuráció vonatkozásában  egyaránt.

            A gyermekek sajátos orvosi-egészségügyi igényének felismerése ahhoz vezetett, hogy már az első gyermekkórházban Schöpf-Merei Ágost, majd a Bókayak a társ-szakmák képviselői közül állandó konziliárusokat alkalmaztak a Szegénygyermek-Kórházban, majd az egyetemi Gyermekklinikán. Így korán kialakult az a gyakorlat, hogy a gyermekbetegségekben különös jártasságra tettek szert sebészek, orr-fül-gégészek, orthoped orvosok, szemészek, ideggyógyászok, bőrgyógyászok, sőt még pathológusok is.

             A gyermekgyógyászati szakma fejlődése maga után vonta azt, hogy a nagy gyermekintézmények orvosai közül egyre többen lettek, akik az általános gyermekgyógyászaton belül a szakterület egyes részleteivel kezdtek el foglalkozni, s lettek gyermek-kardiológusok, gyermek-pulmonológusok, gyermek-infectológusok, gyermek-nephrológusok, gyemek-radiológusok, gyermek-onco-haematológusok, stb.

            Az orvostudomány haladása és a társadalmi változások a gyermekosztályok-gyermekkórházak tevékenységi körének jelentős változását hozták. Egyrészt diagnosztikus téren olyan biztonsághoz érkezett el az orvoslás, hogy jelentősen lecsökkent az az igény, miszerint a kórházaknak a folyamatos megfigyelést kell biztosítani a diagnosis biztonságához, beleértve a területi gyermekgyógyászati ellátás kórlefolyást ellenőrző funkcióját is. Másrészt a terápiás lehetőségek egyre inkább rendelkezésre álltak az otthoni kezelésben is. A lakáskörülmények javulásával egyre csökkent azon gyermekbetegek száma, akiknek a kórházi miliő jelentette a gyógyulás biztonságát (akár a higiéne, akár a megfelelő táplálkozás biztosításával), sőt egyre több adat gyűlt a kórházi ártalmak – fertőzések és pszichés ártalmak – kockázatáról. Csecsemők és gyermekek vonatkozásában az 1970-80-as évek megfigyelései, kutatásai egyértelműen bizonyították, hogy betegség esetén a családtól (elsősorban az anyától) való elszakítás súlyos pszichés terhelést jelent, ami az adott betegség leküzdését jelentősen hátráltathatja.

            Részben ezen felismerésből kiindulva fogalmazódtak meg egyre markánsabban a betegjogok, s ezen belül a beteg gyermekek jogai. A kórházban kezet beteg gyermek jogairól szóló nemzetközi egyezmény úgy fogalmaz, hogy egyrészt a gyermekeknek joguk van az elérhető legmagasabb szintű orvosi ellátáshoz, másrészt pedig, hogy a beteg gyermek csak akkor és annyi időre kerüljön kórházba, amikor és ameddig az állapota ezt megköveteli. S mindezt úgy, hogy – lehetőség szerint – a gyermeket ne szakítsák el az anyjától.

            Ez a paradigma-váltás azt eredményezte, hogy a polgárai számára megfelelő szociokultúrális és gyermekegészségügyi ellátást nyújtó országokban a gyermekek egészségügyi ellátását lehetőleg az alapellátásban, vagy a specialisták által végzett járóbeteg-ellátásban kell biztosítani. A fekvőbeteg igény egyre inkább a neonatális és  sürgősségi/intenzív ellátás felé tolódik el. (Magyarországon a hagyományos fekvőbeteg osztályokra – ágyakra – döntően szociális szempontok miatt van még mindig jelentős igény, és – sajnos – egyre gyakrabban kell gyermeket hospitalizálni azért, mert a szegénység miatt nem tudják a családok a gyógyszert kiváltani, vagy nincs olyan személy a családban, aki a beteg gyermeket otthonában gondozni tudná. Ez utóbbi nem csupán a szegénységgel függ össze. Vannak családok, akik nem engedhetik meg maguknak, hogy az anya beteg gyermeke mellett maradhasson, vagy   ismeretanyaga, a betegellátásra való felkészületlensége miatt képtelen megfelelően ellátni a beteg gyermekét.)

Összefoglalva:

<!--[if !supportLists]-->-         <!--[endif]-->A beteg gyermekeket lehetőség szerint járóbetegként kell ellátni.

<!--[if !supportLists]-->-         <!--[endif]-->Ezt támasztják alá a szakmai, pszichológiai okokon túl a költség-haszon elemzések is.

<!--[if !supportLists]-->-         <!--[endif]-->A krónikusan beteg gyermekek szakmailag magas szintű ellátásának bevált formája a gyermekintézményekhez/gyermekosztályokhoz integrált speciális gyermekrendelések.

 A speciális gyermekgyógyászati rendelések kialakulása Magyarországon az 1970-90-es években:

            Az egyetemi gyermekklinikák és a nagyobb gyermekkórházak-gyermekosztályok vezetői fokozatosan felismerve a gyermekegészségügy fentebb említett paradigmaváltását az intézmények járóbeteg-ellátását a hagyományos gyermek-ambulanciák helyett (mellett) egyre inkább speciális gyermekrendelésekké alakították át. Döntően a krónikus betegek ellátására (gondozására) szerveződtek ezek a rendelések. (Itt említem meg, hogy a „gondozás” terminológia azért nem terjedt el hivatalosan, mert az ágazati vezetés úgy foglalt állást, hogy a gondozás az alapellátás feladata, a krónikus betegeket ellátó speciális rendelések közül csak a tüdőgondozókat, bőr- és nemibeteg-gondozókat, onkológiai- és psychiátriai gondozókat lehet ma is „gondozóknak nevezni. Ezért aztán különböző – és országosan nem egységes – nomenklatura alakult ki ezen speciális rendelések elnevezésére: „konzultációs rendelés”, ”szakambulancia”, „szakellátóhely” „speciális szakrendelés” stb...) Az a működési forma mutatkozott szakmailag leghatékonyabbnak, ahol az adott osztállyal szoros integrációban működött a speciális rendelés. Ez egyrészt biztosította azt, hogy a beteget ugyanaz az orvos, illetve munkacsoport lássa el kórházi bentfekvése alatt és ambulans körülmények között is, másrészt a specializálódott gyermekorvos aktív résztvevője mind a járóbeteg, mind a fekvőbeteg ellátásnak. Ez azért is előny, mert a specialista részese marad az osztály/intézmény egészének, nem izolálódik szakmailag, és a munkaereje/munkaideje is optimálisabban használható ki. Például lehetséges, hogy az adott orvos ritkább betegség specialistája, így elegendő heti egy nap a speciális rendelésére, a többi idejében az osztály/intézmény munkájában vesz részt. Ez részben a humán erőforrások biztonságosabb kihasználást eredményezi, részben pedig biztosítja az adott orvos általános gyermekorvosi tevékenységének folyamatos karbantartását. (Biztosítva, hogy ne váljék „szakbarbárrá”.) A helyi viszonyok alapján kell kialakítani azt, hogy az adott specialista orvos munkaidejéből  mennyit töltsön a fekvő- és mennyit a járóbeteg részen.

            Az igényeket a gyakorlat mellett a specialisták képzése is igyekezett kielégíteni egyrészt ráépített szakvizsgák és – korábban –  speciális „képesítések”, majd többnyire a tudományos társaságok által szervezett „licence vizsgák” létrehozásával. (Ez utóbbiak hivatalos elismerése még várat magára...)

            Bár a fenti gyakorlat folyamatosan alakult ki a hazai gyermekintézményekben, mégis legszervezettebb, legtervezettebb formájában a miskolci Gyermekegészségügyi Központban valósult meg Velkey László professzor szervezésében és irányításával az 1970-es évek első felében.

            A legtöbb speciális gyermekrendelés egyéni ambíciók hatására jött létre, esetleg a munkahelyi vezetők kezdeményezésére.

            Hálózat először a gyermek-kardiológia területén alakult ki, elsősorban Kamarás János professzor szakmai koncepciójának és ügybuzgalámának köszönhetően. Hasonlóan korszakos és meghatározó szerepe volt a gyermekneurológiai hálózat megteremtésében Környey professzornak (a gyermekneurológiai specialista képzés szorgalmazásában) és Máttyus Adorián főorvosnak és követőinek az ellátás-szervezésben, a gyermekdiabetológiai hálózat megszervezésében pedig Barta Lajos professzornak.  Miután a hivatalos szakmai vezetés korlátozottan állt ezen paradigmaváltás  élére, az egyes gyermek-specialitások „önmeghatározását”, szervezetét-szervezését és továbbképzését a Magyar Gyermekorvosok Társasága, annak specialista-szekciói, illetve az önállósult specialista tudományos társaságok indították el és végzik nagyrészt ma is. (Az 1970-es években eleinte az Országos Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Intézet is szervezett munkacsoportokat a speciális gyermekellátás segítésére, később – az Intézet megszüntetésével, illetve át-átalakításával – ezek többnyire a Magyar Gyermekorvosok  Társasága szekciójaként éltek tovább.)

            Az ezredforduló idejére az alábbi specialitások váltak többé-kevésbé önállóvá hazánkban, és végzik a gyermek speciális járóbeteg-ellátását:

Gyermek-allergológia
Gyermek-anaesthesiológia és intenzív terápia
Gyermek-bőrgyógyászat
Gyermek-diabetológia
Gyermek-endokrinológia
Gyermek-fogászat
Gyermek-fül-orr-gégészet
Gyermek-gastroenterológia
Gyermek-idegsebészet
Gyermek-kardiológia
Gyermek-nephrológia
Gyermek-neurológia
Gyermek-nőgyógyászat
Gyermek-onco-haematológia
Gyermek-orthopedia
Gyermek-psychiátria*
Gyermek-pulmonológia
Gyermek-rehabilitáció*
Gyermek-rheumatológia
Gyermek-sebészet
Gyermek-szemészet
Gyermek-szindromológia és genetika
Gyermek-traumatológia
Gyermek-urológia
Neonatológiai utánvizsgálatok

             (A dőlt betűvel szedett specialitásokat többnyire nem csecsemő- és gyermekgyógyász alapképzettségű orvosok végzik, ezért ezen szakellátások helyzetével jelen tanulmányban nem foglalkozunk. A *-gal jelzett két szakmával

A „Közös Kincsünk a Gyermek Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Program külön-külön fejezetben foglalkozik (VII. és VIII. Cél), s ezen belül részletes helyzetfelmérés készült már, ezért ezekkel sem foglalkozunk jelen tanulmányban.)

             A magyar egészségügy anyagi ellehetetlenülése, a szakmaiságot figyelmen kívül hagyó financiális személet eluralkodása egyre nehezebbé teszi a gyermekorvosi ellátást és ezen belül a speciális gyermek-ambulanciák működtetését. Kifogyóban vannak a specialisták.

            A Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium 2006-ban anyagot készített a speciális gyermekgyógyászati szakrendelések, szakambulanciák helyzetéről. (1. sz.melléklet) A felmérés kiterjedt a következő specialisták számára és területi megoszlására:

            gyermek-kardiológia
            gyermek-gastroenterológia
            gyermek-nephrológia
            gyermek-pulmonológia
            gyermek-neurológia
            gyermek-psychiátira
            gyermek-endocrinológia
            gyermek-haematológia-oncológia

            A felmérés eredményeként a Szakmai Kollégium úgy foglalt állást, hogy mind a csecsemő- és gyermekgyógyász, mind a specialisták képzésének fokozására szükség van, de foglalkozni kell a rendszer orvos- és különösen a specialista orvosmegtartó képességének fokozásával is.

 A jelenlegi gyermek-specialista ellátottság elemzése

Jelen tanulmányban a szakember-ellátottságot a 6 leggyakoribb betegségcsoport (pulmonológia, gastroenterológia, kardiológia, neurológia, diabetológia, endokrinológia) területén vizsgáltam az adott szakterület vezetőinek (szakfelügyelő főorvosok, illetve az adott területet összefogó szekció vezetőjének) segítségével. (Ezúton is köszönetet mondva Dr. Balogh Mártának, Dr. Halász Zitának, Dr. György Ilonának, Dr. Mogyorósi Gábornak, Prof. Dr. Novák Zoltánnak és Dr. Szever Zsuzsának a segítségükért.)

A felmérés eredményeit hat táblázatban foglaltam össze.

Az 1. táblázat megyénként és a fővárosban dolgozó hat specialitás gyermek-specialista ellátottságát mutatja.

A 2. táblázatban a speciális rendeléseken dolgozók láthatók.

A 3. táblázat azt tünteti fel, hogy a jelenleg dolgozók közül hányan nyugdíjasak, vagy várható nyugdíjazásuk 5 éven belül.

A 4. táblázat a területenként javasolható optimális specialista-számot tünteti fel.

Az 5. táblázat az optimális létszámhoz viszonyított hiányt mutatja.

A 6. táblázat a képzési igényt tartalmazza. A negatív számok azt jelentik, hogy az adott specialistából az optimálishoz képest több dolgozik az adott területen. Az adatok alapján 5 éven belül 114 gyermek-specialista rendszerbe állítására lenne szükség akkor, ha az ideálishoz képest „felesleggel” rendelkező területekről a hiányterületekre lehetne „csalogatni” az orvosokat. (Miután nehezen képzelhető el, hogy a hazai orvos-mobilitást – ”illetve a röghözkötöttséget”  – rövid időn belül meg lehet változtatni, ez további 32 specialista képzési igényt jelent.

 A jelenlegi ellátási gyakorlat specialitásonként

 Gyermek-allergológia

           Képzési forma: Ráépített szakvizsga a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati szakvizsgára. A képzés nem gyermek-specialistákra irányul.

A szakterület összefogása, irányítása: Magyar Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság.

Szakmai-módszertani felügyelet: A szakmai munka felügyeletét inkább a csecsemő- és gyermekgyógyászati szakfelügyelet végzi. Nincs külön speciális gyermek-szakfelügyelet. (A jelenlegi országos allergológiai és klinikai immunológiai szakfelügyelő gyermekorvos)

A kialakult gyakorlati ellátás: A specialitást kevesen vállalják, a napi gyakorlatban az allergológiai munkát inkább a gyermek-pulmonológusok, az immunológiai specialitást a gyermek-infektológusok végzik.

 Gyermek-anaesthesiológia és intenzív terápia

           Képzési forma: Ráépített szakvizsga a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati szakvizsgára.

A szakterület összefogása, irányítása: Magyar Gyermekaneszteziológiai és Intenzívterápiás  Társaság.

Szakmai-módszertani felügyelet: A szakmai munka felügyeletét inkább a csecsemő- és gyermekgyógyászati szakfelügyelet végzi. Nincs külön speciális gyermek-szakfelügyelet.

A kialakult gyakorlati ellátás: Új specialitás, mostanáig még csak néhányan szerezték meg ezt a szakképesítést. Várható, hogy az ezen végzettséggel rendelkező specialisták számának  növekedésével a műtéti előkészítésben és a „fájdalom ambulanciákon” kapnak ambulans feladatokat.

 Gyermek-diabetológia

           Képzési forma: Csecsemő- és Gyermekgyógyászati szakvizsgával is letehető társasági licence-vizsga.

A szakterület összefogása, irányítása: Magyar Diabetes  Társaság és a Magyar  Gyermekorvosok Társasága  közös Gyermekdiabetes Szekciója.

Szakmai-módszertani felügyelet: A Magyar Diabetes Társaság által szervezett regionális gyermekdiabetológiai referensek által.

A kialakult gyakorlati ellátás: A Magyar Diabetes Társaság csaknem 20 éve meghatározta azon feltételrendszert, amelynek teljesítése mellett a Társaság akkreditált szakellátóhelyeként nyilvántartja a gyermekdiabetes rendeléseket (specialista orvos, szakápoló, dietetikus, fekvőbeteg háttér). Az évek során csaknem minden megyei kórházban megindult a speciális rendelés, némely megyében két helyen is. Jelenleg nics akkreditált rendelés Heves, Jász-Nagykun-Szolnok, Nógrád és Pest megyében.

 Gyermek-endokrinológia

           Képzési forma: Ráépített szakvizsga a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati szakvizsgára. A képzés nem gyermek-specialistákra irányul.

A szakterület összefogása, irányítása: Magyar Gyermekorvosok Társasága  Gyermekendokrinonógiai Szekciója (Endoped)

Szakmai-módszertani felügyelet: A szakmai munka felügyeletét a csecsemő- és gyermekgyógyászati szakfelügyelet végzi.

            A kialakult gyakorlati ellátás: A klinikákon és csaknem valamennyi megyei gyermekosztályokon szerveztek endokrinológiai szakrendelést. Az ellátott beteganyag szintje változó. Az ritkább és az összetett endokrinológiai kórképekkel, növekedési zavarokkal a klinikákon és a regionális centrumokban foglalkoznak, ugyanakkor a pajzsmirigybetegségeket csaknem valamennyi nagyobb gyermekosztály szakrendelésein ellátják akkor is, ha a rendelésvezetőnek nincs endokrinológiai szakvizsgája. (Ez azért nem jelent gondot, mert az egyszerűbb kórképeket a szakmai protokollok alapján a kellő gyakorlatot szerzett csecsemő- és gyermekgyógyász szakorvosok is el tudják látni.) Van olyan intézmény, ahol az obezitást ezen rendelések keretében látják el,  van, ahol erre külön rendelést szerveztek.

 Gyermek-gastroenterológia

           Képzési forma: Ráépített szakvizsga a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati szakvizsgára. A képzés gyermek-specialistákra irányul.

A szakterület összefogása, irányítása: Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekgasztroenterológiai Szekciója.

 Szakmai-módszertani felügyelet: A szakmai munka felügyeletét a csecsemő- és gyermekgyógyászati szakfelügyelet végzi. Nincs külön gyermek-gasztroenterológiai szakfelügyelet.

A kialakult gyakorlati ellátás: Valamennyi megyei gyermekosztályon dolgozik gyermek-gasztoenterológus. Az egyre gyakoribb coeliakia, a chr. gyulladásos bélbetegségek és a GOR-betegek ellátása egységes elvek szerint történik.  

 Gyermek-kardiológia

           Képzési forma:  Ráépített szakvizsga a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati szakvizsgára. A képzés gyermek-specialistákra irányul.

A szakterület összefogása, irányítása: Magyar Gyermekorvosok Társaságának Gyermekkardiológiai Szekciója, és a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Gyermekosztálya.

Szakmai-módszertani felügyelet: A szakmai munka felügyeletét regionális csecsemő- és gyermekkardilógiai szakfelügyelet végzi.

A kialakult gyakorlati ellátás: Egy kivétellel (Somogy megye) valamennyi megyei gyermekosztályon és a nagyobb gyermekosztályokon szervezett gyermekkardiológiai rendelés folyik.

 Gyermek-nephrológia

           Képzési forma: Ráépített szakvizsga a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati szakvizsgára. A képzés nem gyermek-specialistákra irányul.

A szakterület összefogása, irányítása: Magyar Gyermekorvosok Társaságának Gyermeknephrológiai Szekciója.

Szakmai-módszertani felügyelet: A szakmai munka felügyeletét a csecsemő- és gyermekgyógyászati szakfelügyelet végzi. Nincs külön gyermeknephrológiai szakfelügyelet.

A kialakult gyakorlati ellátás: Valamennyi gyermekosztályhoz (nem csak a súlypontiakhoz!) csatolva működik gyermeknephrológiai rendelés. Ez azért nem jelent gondot, mert az egyszerűbb kórképeket a szakmai protokollok alapján a kellő gyakorlatot szerzett csecsemő- és gyermekgyógyász szakorvosok is el tudják látni. A nephrológus szakorvosok száma azért is kevesebb a kelleténél, mert nincs külön gyermek-nephrológiai szakképesítés – vagy legalábbis licence-vizsga –, és a hosszú (24 hónapos) gyakorlatot, és a főleg felnőtt-nephrológiai ellátásra épülő curriculumot   nem szívesen vállalják sem a jelöltek, sem a képesítésre küldő intézetek.  

 Gyermek-neurológia

           Képzési forma: Ráépített szakvizsga a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati szakvizsgára. A képzés gyermek-specialistákra irányul.

A szakterület összefogása, irányítása: Magyar Gyermekneurológiai, Idegsebészeti, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Társaság.

Szakmai-módszertani felügyelet: A szakmai munka felügyeletét a regionális csecsemő- és gyermekneurológiai szakfelügyelet végzi.

A kialakult gyakorlati ellátás: Tolna megyét kivéve  valamennyi megyében dolgozik gyermek-ideggyógyász. A rendelkezésre álló kapacitás (szakember és óraszám) legtöbb helyen kevés, a várakozási idő többnyire hosszú.

 Gyermek-onco-haematológia

           Képzési forma:  Csecsemő- és Gyermekgyógyászati szakvizsgával ráépített szakvizsgaként megszerezhető külön haematológiai és külön oncológiai szakképesítés. Ezt a gyakorlatban kevés gyermekorvos tudja vállalni. A felnőtt-ellátással szemben, ahol a haematológia és az oncológia külön specialitás, a gyermek onco-haematológiai egységesebb maradt. Igény lenne külön gyermek onco-haematológiai ráépített szakképzésre, vagy megfelelő curriculum után letehető licence-vizsgára.  

A szakterület összefogása, irányítása: Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekoncológiai Szekciója.

Szakmai-módszertani felügyelet: A szakmai munka felügyeletét a csecsemő- és gyermekgyógyászati szakfelügyelet végzi. Nincs külön gyermekonco-hametológiai szakfelügyelet.

A kialakult gyakorlati ellátás: Az 1970-es évek elején Dr. Schuler Dezső professzor és Dr. Romhányi József docens javaslatára hivatalosan megalakult a hazai Gyermek-onco-haematológiai hálózat, akkor 10 nagyobb gyermekintézmény részvételével, amelyekben szorosan összehangolt munkával, egységes irányelvek alapján látták el előbb a rosszindulat